15个临床医疗安全案例经验总结!

2021-11-15 18:41:31 来源:
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临垫操作方法之前,医疗确实时有暴发,如何防微杜渐,看看下面这些范例吧~

范例1

某日,经理×××根据病者(5%GS500ml+V佳林2支+甲状腺激素4基本单位)可执行特止痛操作方法时,由于得以认真核算甲状腺激素药物,误以为甲状腺激素1瓶(400基本单位)当成4基本单位全部抽吸,正欲申请特入止痛瓶内,彦被带教数学老师即时推断出并几天后制止操作方法,从而能避免了一宗比较严重医疗确实的暴发。

理由统计分析

1. 该经理过于临垫成果,理论常识不扎实:得以认清甲状腺激素制剂的特殊性,得以自觉到由于特止痛药物不当有也许引发的主因。

2. 医疗安全及自觉输:该学长曾在数学老师的教导下多次特过甲状腺激素,也学会了甲状腺激素特止痛药物方法的计算,此次疏忽纯属医疗安全及自觉淡薄、初期思想再上小输所致(据该学长大事后记得,初期她得以自觉到自己是在抽吸甲状腺激素,仍以为是在抽吸V佳林)。

这样一来及整改措施

1. 医学士看护内阁会议上通刊此大事,特超强对护生的安全及医疗自觉的专业训练。

2. 超特别强调带教数学老师在带教流程之前固守“放手不放眼”的原则。要有繁复的教学作风。

3. 教导护生在临垫培训流程之前,一定要有认真负责,作风繁复的深造精神。

范例2

某日,由于一病症心率快(145次/分),焦虑医生再上出病者5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某高于年末薪看护可执行作准备制剂操作方法时取走了4支西地兰 (西地兰药物0.4mg/支)欲特止痛,所彦初期正中央有一老看护正在摆止痛(作准备第二天制剂),看到4支西地兰感到很不解,决意问该看护病者药物多少,该看护经 细心查对后才推断出多拿了3支西地兰,由此能避免了一宗比较严重医疗确实暴发。

理由统计分析

1. 得以认真可执行查对政治制度,凭认知臆想顺从(据该看护大事后记得她初期思绪里就误以为西地兰是0.1mg/支),所以得以特多想就拿了4支。

2. 临垫成果不足:虽然认清了西地兰制剂的特殊性,但由于社会活动之前很少用作该制剂,故对该止痛药物不熟悉。

3. 该看护力求社会活动麻利,习惯性渴望社会活动反应速度,故不可够冷静查对。

这样一来及整改措施

1. 医学士看护内阁会议上通刊公开批评,认真可执行查对政治制度,特超强高于年末薪看护对某些特殊制剂的常识的专业训练,并超特别强调其益处。

2. 切忌凭认知臆想顺从。

3. 在配止痛前要够三人查对。

范例3

某日上午来一急诊病症,焦虑医生匆忙再上好病者后即上手术后室想到手术后(因手术后室催得在手),至之前午该病症再上刀完,一高于年末薪看护定期检查治疗法5台调遣卡后推断出无液态即准 备拔针,正好被一较高年末薪看护瞧见,该看护清楚地其实该病症为常在病症,不也许再上刀完,当即制止拔针行为,并就让翻阅疑为,推断出是焦虑医生再上的液态量过少,即 时通知焦虑医生,补再上了病者。能避免了该病症也许因补液量不足随之而来水解自然现象的暴发。

理由统计分析

1. 临垫成果过于。

2. 对病症的病况不了解到,只顾;也可执行病者。

这样一来及整改措施

1. 给与强硬的公开批评并写咨询,在医学士看护内阁会议上顺利进行咨询,超特别强调看护对病者把关的益处。

2. 看护不宜握有常在病症的补液原则。

3. 切记凭认知眼光顺从。

4. 卓越较高年末薪看护兼具较水平品格,公开批评高于年末薪看护不具体握有病症的病况。

5. 特超强高于年末薪看护医学系常识的专业训练。

范例4

某日之前午,一高于年末薪看护接诊一手术后病人后,推断出该病人液态快滴完了,于是几天后给该病人更换上一瓶液态,与她共班的一较高年末薪看护就让就自觉到:“这位新近看护 也许不其实手术后室接的液态不一定不用排气。”于是赶在手跟过去,果然不出所料,新近看护接完液态刚离再上,病症再上刀管内就进了一小段氢气,于是赶在手关掉补液,拿 了个7号针头当排气去并排出氢气,再近调好滴速,由此能避免了一宗再上刀胃癌的暴发。

理由统计分析

1.临垫成果过于。

2. 粗心大意,对病症所用的再上刀管道熟识不足。

3. 较高年末薪看护品格超强,或许卓越。

这样一来及整改措施

1. 在医学士看护内阁会议上超特别强调安全及切除原则,并承诺大家严格谨守。

2. 特超强高于年末薪看护医学系常识的专业训练。

3. 高于年末薪看护不宜将较高年末薪看护深造,问教。

范例5

病人,兄弟三人,38岁,检验:颅底骨折。于2007年1年末31日看护某某在通告补液时得以认真可执行查对原则,将29垫病人兄弟三人的液态“复方混合物500ml+ 肌苷0、4g”的再上刀特止痛单通告到“10、3%复方切除液200ml”上,然后给病症接上,再上刀完后空瓶放入再上刀篮之前,医疗部夜查房时推断出。

理由统计分析

1. 社会活动品格不超强,无严格可执行“四查七对”。

2. 自信心凭眼光,不谦虚。

这样一来及整改措施

1. 召再上医学士看护内阁会议通刊此大事,并上刊医疗部,记录下来技术档案,承诺人人都要特超强“四查七对”的分阶段,特超强垫旁三人查对政治制度。

2. 可执行任作时,不可妨碍操作方法原则。

3. 切忌自信心凭眼光顺利进行操作方法。

4. 之前班看护通告补液单,上夜看护有误治疗法单,可执行看护双人查对,无误后才可可执行。

5. 要认真调遣病房,不但要推论病况,还要再一次顺利进行有误。

6. 特超强对看护专业技术专业训练,严防确实大事故的暴发。

范例6

2008年4年末22日,病人因吞咽困难,喝水呛咳,不可食用,再次出现比较严重的电解质紊乱、水解、肝炎则有酸之前毒、任意球麻痹,并有肺部染病、脑梗塞。上午负责管理垫 位焦虑医生病者给与留置胃管及鼻饲饮食,3人看护两次静脉切除不获得成功,并向焦虑医生汇刊,给与停还用。但下午病人即使如此不可喝水及口服制剂,在经得死者家属首肯后给与留置胃 管,但在还用胃管时因剌激迷走神经舒服,造成了流汗呼吸骤停,经脑溢血幸存者,造成了医疗关系紧张。

理由统计分析

1. 过于临垫成果。

2. 医疗安全及自觉输,无法把握好病况的动态变立体化。

3. 心存侥彦焦虑。

这样一来及整改措施

1. 上刊医疗部医务科。

2. 召再上看护内阁会议,这样一来,承诺看护操作方法前要先检验病症,不可盲目可执行病者。

3. 病症病况变立体化时即时与焦虑医生沟通,要取得某种程度的信任与解读。

4. 危重病症操作方法时叫焦虑医生在旁,以免无意间暴发时即时处理方式。

5. 承诺在操作方法流程之前严格可执行医疗操作方法规程,随时推论病况变立体化,即时刊告焦虑医生处理方式。

范例7

2006年2年末22日,值勤看护疑把10垫李××的餐前甲状腺激素给11垫张××切除了,推断出缺失后几天后刊告值勤焦虑医生,并向看护长、科主任汇刊了这件大事,严密推论病况,全力以赴帮办的解释社会活动,经过几小时的严密推论和处理方式,病症的病况稳定,无引发受到影响,也得以造成了医疗关系紧张。

理由统计分析

1. 受害人妨碍医疗操作方法规程,得以认真可执行查对政治制度。

2. 受害人凭认知眼光顺从。

这样一来及整改措施

1. 上刊医疗部,通刊此大事,记录下来技术档案。

2. 召再上医学士看护内阁会议,要大家认清"四查七对"的益处,思索弊端,从道理之前吸取成果,帮助大家讲真话,要认清安全及医疗的益处,一般医疗确实在技术上上面通常隐秘着重大的安全及隐患,要在第一整整、第一程序、第一两步、第一次就把社会活动全力以赴,够零在技术上、零缺陷。

3. 每位看护认真深造医疗规章政治制度及操作方法规程,应以承诺自己。逢星期六、周四秘密组织深造医疗规章政治制度。

4. 四查七对要牢记在心之前,不可流于形式。甲状腺激素切除要带治疗法单至垫前,每一环节都要全力以赴查对社会活动。

5. 之前午班看护负责抄治疗法单,夜班看护对治疗法单,可执行看护每次对治疗法单及切除本无误后带治疗法单去垫前切除。

6. 要全力以赴每项治疗法的解释社会活动,制剂宣教社会活动,不可敷然了大事。

范例8

2001年3年末,病人因肺部染病之前风,之前风后看护谨病者给与病人静脉切除0.9%NS20ml+真菌必治1g。看护在可执行推止痛时,给病症及死者家属概述说这是连城 炎止痛,初期病症及死者家属无法异议,但在可执行切除流程之前病症再次出现大汗淋漓,四肢湿冷,脸色苍白,口唇咳嗽,即予中断推注,几天后通知焦虑医生,并快速反应焦虑医生顺利进行一系列 疗伤措施,最终病人因过敏性休克经脑溢血幸存者。造成了医疗关系紧张。

理由统计分析

1. 妨碍操作方法规程,无法具体回答服止痛史。

2. 过于临垫成果,无法具体概述制剂的不良反不宜。

这样一来及整改措施

1. 回答家族史不宜具体,特别是抗真菌素制剂。给止痛前不宜具体回答过敏史,服止痛史,家族史和制剂不良反不宜史。检验病人前次服止痛后的止痛效,副作用,并给与相不宜的服止痛教导。

2. 概述制剂不宜具体。具体情况说明该止痛止痛名。

3. 真菌必治教科书无承诺想到皮肤过敏测试,自发此大事后我院承诺真菌必治须想到皮肤过敏测试。

4. 用作需皮试的抗真菌素类制剂时,必须作作准备疗伤止痛(如肾上腺素等)放置病症垫旁30分钟将近才可撤离。

5. 静注制剂反应速度宜慢,特别是静注抗真菌素制剂不宜慎重。

6. 给止痛之前,给止痛后严密推论病况变立体化,全力以赴制剂和不良反不宜的推论和记录下来。一旦再次出现制剂不良反不宜,几天后中断痛,刊告焦虑医生处理方式。

范例9

2004年12年末25日12时,值勤看护×××为C2垫病人抽取精气横向配精气遗骸,混和“B”同型浓缩白血球时,缺失地抽取C1垫“O”同型精气病人的精气遗骸送到 立体化验室配精气,而立体化验室值勤人员又缺失地把“O”同型精气病人的精气遗骸与“B”同型精气的精气遗骸想到横向配精气测试,当混和的精气液拿取临床医学作准备给病人施打时,该看护推断出 了自己的缺失,立刻刊告焦虑医生,即时中断输精气,因C2垫病人为“B”同型精气于是抽C2垫的精气遗骸再近想到横向配精气测试。此次惨剧得以引发比较严重的医疗确实大事故,也得以 对病症引发损失。

理由统计分析

1. 看护凭眼光顺从,没有人认真核实立体化验单,妨碍三查七对政治制度。

2. 妨碍输精气操作方法规程。

这样一来及整改措施

1. 特超强深造,提较高医疗人员的安全及自觉。

2. 临时可执行的病者,破例第三人查对无误后,才可可执行。

3. 秘密组织全体看护深造查对政治制度输精气操作方法规程。

4. 承诺每个看护熟悉所负责病症的病况。

范例10

2007年2年末2日上午10时,3人看护×××为病人×××特止痛时,缺失地把阿托品5mg做为高血压5mg申请特入补液之前静滴,随之而来病人再次出现阿托品立体化状态,彦得推断出即时,处理方式即时,得以引发主因。

理由统计分析

1. 3人看护品格不超强,过于安全及自觉。

2. 妨碍操作方法规程。

这样一来及整改措施

1. 特超强专业训练,增超强看护品格,提较高医疗安全及自觉。

2. 定期秘密组织深造考核医疗核心政治制度。

3. 在看护长例会上通刊,全院看护分临床医学咨询深造,各临床医学在治疗法室,急救室等处悬挂"为了病症服止痛安全及,问认真四查七对"警示牌,以每每提醒看护,不断超强立体化安全及医疗社会活动无小大事观念。

范例11

2007年2年末15日下午3时,3人看护×××为1垫病人×××顺利进行雾立体化吸入治疗法后,看护为了最大限度整整,就让却说死者家属去清洁一次性氧气雾立体化器,因而遭受到家 属的入禀,死者家属确信病症中风死者家属有出钱的自愿,医疗病症是看护的全部社会活动,病症及死者家属无自愿襄助想到医疗流程之前的具体社会活动。

理由统计分析

1. 医疗监督定期检查社会活动过于是引发这起惨剧的主要理由。

2. 主动维修服务、优质维修服务熟识过于,行动流于形式。

3. 典范医疗社会活动过于扎实。

这样一来及整改措施

1. 看护长、责任副主任特超强监督定期检查力度。

2. 特超强深造,提较高看护主动维修服务自觉。

3. 责任看护特超特别强调遣及特超强典范医疗。

4. 秘密组织看护深造具体医疗政治制度。

5. 全院通刊,这样一来,引以为戒。

范例12

2008年7年末10日,看护×××在转抄12垫病人临时病者:5%GNS500ml+肌苷0、4+10%15ml静脉滴注,把12垫缺失地写成10 垫,另一名看护×××在查对时,只查对该瓶补液,无对垫号、姓名,而第三个看护×××在接瓶时,只对垫号,无法对姓名,随之而来这瓶12垫的补液发来10垫, 该看护初期推断出接疑补液,给与即时中断输入,无法对病人引发比较严重的后果。

理由统计分析

1. 三个看护品格不超强,过于安全及自觉。

2. 妨碍操作方法规程,无严格可执行四查七对。

这样一来及整改措施

1. 受害人每人写一份书面咨询,上交医疗部。

2. 秘密组织医学士看护分享该确实,统计分析理由,总结成果,这样一来。

3. 特超强专业训练,提较高看护的安全及自觉。

4. 紧密结合全临垫实际上,顺利进行随机的考核查对政治制度。

5. 在病症较多的时候,众所周知之前午及晚上增特值勤人员。

范例13

2008-5-20日晚上一位哮喘再上刀调遣卡上总共4瓶液态,在每次接瓶后必须买断上看护名称以表示已可执行。但其之前四组接瓶后3人看护得以即时买断名,由于初期 病症较多,特上在交接班时得以向下一班看护交待说明。待再上刀完,哮喘死者家属推断出调遣卡上有四组液态得以买断名,从而质疑看护得以给哮喘用此瓶止痛,造成了愤慨而入禀。

理由统计分析

1. 3人看护妨碍了可执行病者的政治制度。

2. 3人看护无关了医疗细节引发病症愤慨。

这样一来及整改措施

1. 召再上临床医学看护内阁会议,通刊此大事。

2. 秘密组织医学士看护深造具体政治制度。

3. 承诺看护握有3人再上刀病症的施打情况。

4. 承诺看护交接班时够"三清",众所周知是垫头交清。

范例14

2008-6-16日病再上刀区3人看护叫44号座位××到病诊垫行鞋子缝合,49号座位死者家属听成是自己小孩的名称走上前来,缝合前看护再次问其死者家属是 叫杨××这个名称吗?哮喘死者家属讲出说是,缝合完后巡回看护带回座位时推断出她是49号的座位的哮喘,巡回看护立刻封闭再上刀管并拔除。

理由统计分析

1. 3人看护妨碍了查对政治制度。

2. 欠缺护患沟通技巧。

这样一来及整改措施

1. 承诺每个看护都要特超强"四查七对"。

2. 运用科学的有误方法:想到各科医疗操作方法时,让病人和死者家属自刊姓名,再行有误。以防医护人员必要高声名称,病人或死者家属在听不清的情况下,惯性观念讲出"是",还也许避免因高声疑姓名的发音而造成了病人愤慨的弊端。

范例15

2007年5年末11日上午9点将近,某看护接诊配止痛,疑把舒肝宁切除液误注入已配了甲维B1液态之前,至少申请特入5ml舒肝宁,突然推断出特疑止痛几天后拔出,再近还用入白纸有舒肝宁标买断的液态之前,而这一细节被病症推断出,从而造成了医疗关系紧张。

理由统计分析

1. 医疗安全及自觉输,社会活动过于专心。

2. 得以能够“四查七对”,抱着侥彦焦虑,确信两种止痛都是护肝止痛,无法配伍所谓。

3. 过于社会活动成果,碰到弊端无法即时汇刊,按自己的认知想法办大事。

这样一来及整改措施

1. 特超强医疗人员的社会活动品格,在操作方法流程之前,要每每在手记治疗法室悬挂的警示牌:“为了病症服止痛安全及,问认真四查七对!”

2. 向病人赔礼道歉。

3. 索偿病症当天的医止痛费。

4. 受害人阈值雇用。

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