靶向时代：减瘤性肾切除术下定决心？

脾细胞内癌是常见的泌尿系，随着医疗水平的大大提高，脾癌的存活率不断大大提高，但约有 30% 的脾癌病征在确诊时已再次出现远处转移。结核脾癌的肾功能不佳，里面位适应环境期仅为 6～10 个年末。如何大大提高结核脾癌的肾功能也是临床学术研究的课题。

细胞内因子后期，减瘤适度脾缝合术联合特异性是标准化疗

在细胞内因子后期到来在此之前，结核脾癌（mRCC）是否有必要行减瘤适度脾缝合术一直存在较大的争议。1978 年，Dekernion 证明单纯行减瘤适度脾缝合术并只能大大提高 mRCC 病征的总体存活率。在先后的一段时间段里，减瘤适度脾缝合术作为一种所谓适度目的，主要用途纾缓原发灶方面患者。上世纪 90 世纪末，IL-2 和 IFN-α开始作为结核脾癌的队内化疗方案，人们开始深思熟虑减瘤适度脾缝合术的起着。

2001 年，美国和欧洲的两项大规模 RCT 学术研究注意到，对于结核脾癌，减瘤适度脾缝合联合 IFN-α化疗的里面位适应环境时间段为 13.6 个年末，而仅用 IFN-α化疗一组为 7.8 个年末，联合化疗使病征适应环境期平外更长了 5.8 个年末, 遇害危险适度减缓 31% 。该学术研究还显示病征外科手术遇害率为 1.5%，心肌梗死的致死率为 20%，98% 的病征术后可接受系统适度化疗。由此，减瘤适度脾缝合联合特异性成为结核脾癌的队内化疗方式。

回顾适度学术研究注意到：减瘤适度外科手术联合抑制剂化疗可以纾缓结核脾癌的肾功能

随着多靶点嘧啶激酶抑制剂、抑止心肌内皮生长因子单克隆抑止体等多种药剂应用做临床，结核脾癌的化疗由细胞内因子后期转入分子抑制剂化疗后期，mRCC 病征的无疾病进展期、里面位适应环境期外给予更长和大大提高。

在当前结核脾癌的分子抑制剂化疗后期，病征是否需要接受减瘤适度脾缝合外科手术便次成为人们争论的焦点。由于缺乏 1 类证据，减瘤适度脾缝合术在结核脾癌化疗里面的地位受到质疑。道理很恰当，细胞内因子在结核脾癌里面的起着很依赖于，因此，联合减瘤适度外科手术可以促使更多的讨价还价，可以起到 1+1 = 2 的缺点。

而抑制剂药的缺点远远优于细胞内因子，有了抑制剂药，便施行减瘤适度脾缝合外科手术是不是「画蛇添足」？

一项大型回顾适度学术研究注意到行减瘤适度脾缝合的 mRCC 病征比亦然从 1993 年的 29% 调升 2004 年的 39%，而从 2005 年开始急遽减少。而 2005 年凑巧是第一个被 FDA 批准用做化疗更早脾癌的抑制剂药剂—纳拉菲尼母公司的时间段。

临床资料显示在抑制剂药剂化疗后期，接受减瘤适度脾缝合病征的里面位适应环境期明显大大提高（19 年末：13 年末），而未接受减瘤适度脾缝合病征的里面位适应环境期大大提高不明显（4 年末：3 年末）。虽然在抑制剂化疗后期，减瘤适度脾缝合有急遽减少的趋势，但是减瘤适度脾缝合仍能特别是在大大提高病征的里面位存活期。

国际结核脾细胞内癌数据库（IMDC）对 20 个化疗里面心的 1658 亦然 mRCC 病征的临床资料进行回顾适度分析，其里面 982 亦然病征行减瘤适度脾缝合，676 亦然病征未行减瘤适度外科手术。所有病征外接受抑制剂药剂化疗，其里面 72% 的病征使用舒尼替尼。该学术研究注意到减瘤适度脾缝合一组病征的里面位总适应环境期为 20.6 个年末，而未行减瘤适度外科手术一组病征的里面位总适应环境期为 9.5 个年末，两一组有特别是在差异。

RCT 学术研究结果：减瘤适度外科手术未促使讨价还价

2018 年，评估减瘤适度外科手术在结核脾癌里面起着的多里面心、随机、前瞻适度的 CARMENA 学术研究公布了学术研究结果。学术研究共约纳入 450 亦然结核脾癌病征，随机分为舒尼替尼一组和减瘤适度脾缝合+舒尼替尼一组，里面位随访 50.9 年末。

学术研究注意到，舒尼替尼一组的里面位总适应环境期为 18.4 个年末，脾缝合+舒尼替尼一组里面位总适应环境期为 13.9 年末；舒尼替尼一组不劣于脾缝合+舒尼替尼一组。两一组的反应率和无进展存活率差异也无统计学意义。这意味着对于结核脾癌，舒尼替尼之外化疗的缺点并不逊于减瘤适度脾缝合+舒尼替尼。

尽管大量的回顾适度学术研究证明，在抑制剂化疗后期，对结核脾癌病征施行减瘤适度脾缝合外科手术可以纾缓病征的肾功能，但多里面心的前瞻适度学术研究结果仍未注意到减瘤适度外科手术可以促使适应环境讨价还价。

对于里面国这样的发展里面国家，在化疗时也需要考虑经济因素。由于抑制剂药剂的太高费用，以外只能成为以外 mRCC 病征的化疗选择，而减瘤适度外科手术的费用更有雪上加霜。如果无法促使适应环境讨价还价，减瘤适度脾缝合术更有「赔了夫人又折兵」。似乎，抑制剂化疗才是以外 mRCC 的最佳选择。

参考文献

1. Mickisch GH, Garin A, van Poppel H, et al. Radical nephrectomy plus interferon alfa-based immunotherapy compared with interferon alfa alone in metastatic renal-cell carcinoma: a randomized trial. Lancet.2001; 358: 966–70.

2. Flanigan RC, Salmon SE, Blumenstein BA, et al. Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal-cell cancer. N Engl J Med.2001; 345: 1655–9.

3. Heng DY, Wells JC, Rini BI, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with synchronous metastases from renal cell carcinoma: results from the International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium. Eur Urol. 2014; 66(4):704-10.

4. Conti SL, Thomas IC, Hagedorn JC, et al. Utilization of cytoreductive nephrectomy and patient survival in the targeted therapy era. Int J Cancer.2014; 134(9):2245-52.

5. Méjean A, Raud A, Thezenas S, et al. Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2018; 379(5):417-427.