病例讲解
病患：男，51 岁。
主诉：变性吞食哽噎感 1 月总计。
现病症：病患于 2013 年 9 月份在无突出诱因下显现吞食哽噎感，以吞食干饭时较突出，不友胸痛，无恶心呕吐，无不止黑便等，未确诊。后吞食哽噎感逐渐加重，吞食半流质食物时亦显现哽噎感，于 2013 年 10 月初确诊萧山市第四各族人民该医院，行小肠勾及组织病变学健康检查，确诊为输滴管恶性。病患未给与疗法，症状无突出相反。为求进一步确诊，遂来我院确诊。
既往史：既往体健。
家族史：家族中的无病症。
ECOG PS 0-1 分。侧肋骨上未触及突出水肿心脏。心、肺及头部体检无殊。四肢活动犹如。
主要用途健康检查：
萧山市第四各族人民该医院：
2013.10 小肠勾提醒：输滴管距下颚 28-30 cm 另行脊椎动物。
2013.10 活检病变提醒：「（输滴管）鳞腺癌。」
血原则上、生化、滴便原则上、心血管特性、十二指肠标志物：无殊。
2013.10.10 腰部 CT：输滴管段为内侧线状较厚，官腔弯曲，提升后中的度大幅提高，侧心脏输滴管故名小心脏（直径 0.9 cm），建议转化其他健康检查。
2013.10.11 输滴管核磁共振：输滴管段为可见长约 6 cm 线状；还有缺损，粘膜突出毁损，管腔狭较窄，管内侧麻木。总计输滴管段已非突出异常。相片确诊：输滴管段为腺癌首先考虑。
疗法前相片资料
2013.10.10 腰部 CT2013.10.11 输滴管核磁共振
2013.10.17 MRI小肠勾：输滴管距下颚 27-30 cm 从右前内侧见线状肿块状隆起，正中的央凹陷呈肿胀状，友官腔略狭较窄。MRI内勾见MRI机内 12MHZ 置于病灶不远处扫描，显示输滴管内侧短时间层次结构毁损，各层次间融合较厚，呈浸润低；也相反，内部；也不外，约侵及 2/3 周输滴管内侧，病变近于不远处 1.4 cm, 侵犯外膜，扫描之内内未探及寻常心脏影（机内受限制）。相片确诊：输滴管段为腺癌（T3 期）
病变切片本院会诊：（输滴管）中的分化鳞状肝细胞腺癌。
18F-脱氧断层显像：1、输滴管段为管内侧较厚，FDG 代谢增大，输滴管腺癌合乎；2、右方心脏输滴管故名水肿心脏友 FDG 代谢增大，转回首先考虑，建议转化 CT 健康检查；3、两肺、头部已非突出异常 FDG 代谢增大影。
心电图、上头部 CT、脑 MRI 等健康检查外已非异常。
肺特性健康检查：VCmax4020 ml，FEV1 为 3100 ml，FEV1/FVC% 为 98%。
确诊
确诊：输滴管段为鳞状肝细胞腺癌
TNM 分段： cT3N1M0 G2 ⅢA 期
另行主要用途放化学疗法联合治疗的疗法计划
忍术前联动放化学疗法过渡阶段
放疗联合联动 PTX+CBP 计划化学疗法：
放疗：2013.10.18-2013.11.29
10 MV X 线腰部 IMRT 95% PTV 5040cGy/28f/6w-
化学疗法：2013.10.18-2013.11.29
PTX 50 mg/m2 +CBP AUC = 2 D1、D11、 D18、D25、D36
靶区勾画
靶区定义： GTV 还包括原发输滴管 (GTVt) 和转回心脏 (GTVnd)。CTV 在 GTVt 的头后脚斜向各复职 3.5 cm，在 GTVnd 头后脚斜向各复职 1.5 cm，在 GTVt 和 GTVnd 的近前后斜向各复职 1.0 cm。PTV 在 CTV 基础上三维复职 0.5 cm。
计划评核要求
计划要求 不远处方剂幅度包绕 95% 以上的 PTV 体积
短时间器官限幅度
无偏倚
轻度偏倚
脊髓
最大剂幅度
最大剂幅度
超过 45 Gy 体积
短时间肺
V20
V5
平外剂幅度
V20
V5
平外剂幅度
心脏
平外剂幅度
平外剂幅度
联动放化学疗法期间评核
毒性反应评核：
疗法期间 ECOG PS 0-1 分，显现放射性输滴管炎 3 级，骨髓抑制 2 级（白肝细胞 2.5*10^9/L），力弱 1 级（CTCAE4.0），给与对症不远处理，放化学疗法过程好不容易。
外科评核：
2013.11.22 腰部提升 CT：1、输滴管段为内侧略较厚，较前好转（2013.10.10），2、侧心脏输滴管故名小心脏，较前大不相同。
2013.11.22 腰部提升 CT
忍术前评核
忍术前 ECOG PS：0 分
2013.12.21 腰部 CT：1、所见与前大不相同（2013.11.22CT）。2、侧心脏输滴管故名小心脏，较前大不相同。
2013.12.25 输滴管核磁共振：输滴管腺癌疗法后：输滴管段为管内侧略麻木，官腔略有狭较窄，粘膜略有毛糙。总计段输滴管已非突出异常。确诊结果：输滴管段为病变较前 2013-10-11 RF 片好转。
2013.12.21 腰部 CT2013.12.25 输滴管核磁共振
临床：PR
治疗情况
等待时间：2013-12-30
治疗名称：全麻下腔勾下行输滴管腺癌根治忍术（McKeown 忍术式+扩大二野心脏清理）
心脏清理：输滴管对面、右喉转往神经系统对面、从右喉转往神经系统对面、隆突下、贲门对面、小肠从右动脉对面、小肠小弯、静脉动脉对面心脏。
治疗开刀大体标本
忍术后病变
病变：1、输滴管粘膜慢性炎友退变、浸润、坏死，输滴管内侧内大幅度发炎肝细胞浸润及多核巨肝细胞反应，可见钙化灶（转化病症合乎输滴管腺癌放化学疗法后相反）。2、（从右喉转往）3 只、（右喉转往）4 只、（隆突下）2 只、（小肠从右）2 只、（贲门对面）1 只、（输滴管周）2 只、（小肠周）4 只心脏慢性炎友部分结内碳末沉着。备注：上、下切缘阴性。（上段输滴管）已非心脏。
忍术后评价：pCR
忍术后分段：pT0N0M0
高倍勾视野低倍勾视野
忍术后评核
2014.2.19、2014.3.13 分别给给与病患忍术后主要用途 PC 计划化学疗法，具体计划：
PTX 135 mg/㎡ivgtt d1+CBP AUC = 4 ivgtt d1；
忍术后随访
每 3 个月随访。
2014.7.31 腰部 CT：输滴管腺癌忍术后放化学疗法后中的共正中的央组织部，寻常头平肋骨准确度，连续性内侧已非异常较厚软组织块形成，结节已非突出水肿心脏影。相片确诊：输滴管段为腺癌忍术后放化学疗法后。
2014.8.1RF：见小肠输滴管寻常头钡流通畅，寻常头略有较窄，已非外漏病征，连续性已非突出；还有缺损，残段输滴管已非突出异常。相片确诊：输滴管腺癌忍术后，小肠输滴管寻常头已非突出狭较窄及外漏。
2014.8.1 十二指肠标志物：短时间之内。
2014.8.1 血原则上及生化：短时间之内。
忍术后随访资料
2014.7.31 腰部 CT2014.8.1 输滴管核磁共振
2016.01.27 腰部 CT
根据 UICC 分段标准，上例病患分段为 cT3N1M0 IIIA 期，转化症状查体及主要用途健康的测试为可治疗病例。根据 NCCN 指南，考虑输滴管腺癌根治忍术。但对于区域心脏有转回的的病患，直接治疗疗法后的 3 年总生存率随心脏转回数最终目标减小而减小，N0 期为 54.8%，N1 期为 34.4%, N2 期为 21.8%，N3 期为 6.5%。[1] 而忍术前另行主要用途放化学疗法联合治疗与单独治疗相对来说，可能改善此类分段病患病因 [2]。详述中的华各族人民共和国输滴管腺癌疗法规范并转化本院实际，病患强制参与 ZTOG-1201 临床研究，采取忍术前另行主要用途放化学疗法+治疗+壮大疗法的模式。
上例病患 2013.23-11.29 行忍术前另行主要用途联动放化学疗法，另行主要用途联动放化学疗法结束后忍术前评核， PR。2013-12-30 全麻下腔勾下行输滴管腺癌根治忍术（McKeown 忍术式+扩大二野心脏清理）。
有研究认为忍术前另行主要用途疗法并一定会减小寻常瘘、乳糜胸、心脏感染、心血管意外、有旧静脉血栓等肺炎，也一定会减小围治疗期死亡率。然而，接纳另行主要用途放化学疗法的输滴管腺癌病患其平外住院日及治疗等待时间来得少、忍术中的失血幅度来得大、开刀心脏数目来得少。[3] 但亦有各有不同观点认为忍术前另行主要用途放化学疗法因素腿部寻常头软骨，减小了腿部寻常头系统性肺炎的发生率。[4]
上例病患忍术中的开刀送检心脏 18 枚，无寻常头、心脏感染、气喘、心脑血管意外等肺炎。治疗后第 14 日平稳出院。忍术后
病患忍术后病变分段为 ypT0N0M0，与忍术前相对来说，连续性病变退变、浸润、坏死，被大幅度发炎肝细胞浸润及多核巨肝细胞取代。开刀的多组多枚心脏外已非转回。主要用途放化学疗法后残留HIV心脏数目因素病患总病因生存期，而 ypT 分段则与忍术后入院率系统性。[5] 忍术前另行主要用途放化学疗法的病变完全缓解率约为 17.2%[6]，上例病患忍术前主要用途放化学疗法相当大，实现了降期的最终目标，并超出病变完全缓解。尽管另行主要用途放化学疗法可以成功地超出降期的最终目标，但并非是改善病因的统一因素。但病变完全缓解可能暗示着着来得少的中的位生存等待时间。[6] 病患忍术后除此以外中的共正中的央组织部随访， 2016.01.27 行腰部 CT 健康检查，提醒输滴管腺癌忍术后放化学疗法后中的共正中的央组织部，寻常头平肋骨准确度，连续性内侧已非异常较厚软组织块形成，结节已非突出水肿心脏影。相片确诊：输滴管段为腺癌忍术后放化学疗法后。暂无入院转回病征。
References：
[1]. Chien, H.C., et al., The prognostic value of metastatic lymph node number and ratio in oesophageal squamous cell carcinoma patients with or without neoadjuvant chemoradiation. Eur J Cardiothorac Surg, 2016. 50(2): p. 337-43.
[2]. Pasquali, S., et al., Survival After Neoadjuvant and Adjuvant Treatments Compared to Surgery Alone for Resectable Esophageal Carcinoma: A Network Meta-ysis. Ann Surg, 2016.
[3]. Rajabi, M.M., et al., The Effect of Neoadjuvant Therapy on Early Complications of Esophageal Cancer Surgery. Iran J Otorhinolaryngol, 2015. 27(81): p. 279-84.
[4]. Klevebro, F., et al., Neoadjuvant chemoradiotherapy may increase the risk of severe anastomotic complications after esophagectomy with cervical anastomosis. Langenbecks Arch Surg, 2016. 401(3): p. 323-31.
[5]. Depypere, L., et al., Neoadjuvant chemoradiation treatment followed by surgery for esophageal cancer: there is much more than the mandard tumor regression score. Acta Chir Belg, 2016: p. 1-7.
[6]. Samson, P., et al., Neoadjuvant Chemotherapy versus Chemoradiation Prior to Esophagectomy: Impact on Rate of Complete Pathologic Response and Survival in Esophageal Cancer Patients. J Thorac Oncol, 2016.
编辑： 冯芳芳相关新闻
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